Patienten-Fragebogen

Wir schauen genau hin.

Bei Ihrem Erstbesuch im CBT bitten wir Sie, einen Fragebogen auszufüllen. Darin stellen wir Ihnen Fragen zu folgenden Bereichen:

  1. Aktuelle und frühere Erkrankungen
  2. Medikamenten-Einnahme
  3. Thrombose-und Blutungsneigung
  4. Erkrankungen in der Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister)
  5. Bei Frauen zusätzlich Fragen zu Schwangerschaften und Regelblutung

 

Warum so viele Fragen?

Der Fragebogen enthält so viele Fragen, weil wir sehr genau hinschauen auf Ihre ganz persönliche Geschichte. Daher gibt es drei Fragebögen mit je unterschiedlichem Umfang für Männer, Frauen und Kinder. Wenn Sie einzelne Fragen nicht beantworten können, ist dies kein Problem, da beim Praxisbesuch noch ein Arztgespräch erfolgt. Falls Sie Vorbefunde haben (z.B. von Ihrem Gefäßmediziner, aus dem Krankenhaus, etc.) bringen Sie diese zum Termin mit.


Ihre Antworten im Fragebogen, das Arztgespräch und die Laboruntersuchungen sind die Grundlage, auf der Ihr Arzt im CBT Diagnose und Therapie-Empfehlung erstellt. Bitte beantworten Sie daher die Fragen möglichst sorgfältig! Wenn Sie eine Frage, z. B. nach dem Zeitpunkt einer Erkrankung, nicht genau beantworten können, reichen auch ungefähre Angaben aus.

 

Können Sie den Fragebogen schon zu Hause ausfüllen?

Sie können den für Sie passenden Fragebogen auf dieser Seite direkt und in aller Ruhe von zu Hause aus online beantworten fragebogen(at)cbtmed.de. Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Fragebogen per Post / FAX oder verschlüsselter Email zu. Nutzen Sie  hierzu bitte eine passwortgeschützte ZIP Datei und teilen uns das Passwort telefonisch oder bei Ihrem Termin mit. Sollten Sie uns den Fragebogen unverschlüsselt zusenden, besteht die Gefahr, dass die Daten in falsche Hände geraten könnten. Selbstverständlich behandeln wir Ihre persönlichen Daten unter Beachtung aktueller Datenschutzrichtlinien. Ihre Mailadresse geben wir in keinem Fall an Dritte weiter.

Hinweis:
Bitte achten Sie beim Ausfüllen und/oder Ausdrucken darauf, dass es sich um Fragebögen handelt, die aus verschiedenen Abschnitten bestehen. Falls Sie die Fragebögen ausdrucken möchten, so können Sie diese beidseitig ausdrucken, das spart Papier und Tinte. Es befinden sich weiße Blätter als Platzhalter dazwischen, die Sie danach wieder verwenden können. Falls Sie den Fragebogen aus computertechnischen Gründen nicht ausfüllen können, dann versuchen Sie es mit einem anderen Browser oder nutzen Sie eine Software wie Adobe oder Foxit Reader.
Sie können den Fragebogen natürlich auch in unserer Praxis ausfüllen, dann möchten wir Sie bitten 30 Minuten vor Ihrem Termin in unsere Praxis zu kommen.

For English-speaking persons we also provide the Medical Quesitonnaire in English.

 

 

 

 

Fragebogen speziell für Mastzellpatienten

Fragebogen bei V. a. systemische Mastozytose

 

Hinweis:
Bitte achten Sie beim Ausfüllen und/oder Ausdrucken darauf, dass es sich um Fragebögen handelt, die aus verschiedenen Abschnitten bestehen. Falls Sie die Fragebögen ausdrucken möchten, so können Sie diese beidseitig ausdrucken, das spart Papier und Tinte. Es befinden sich weiße Blätter als Platzhalter dazwischen, die Sie danach wieder verwenden können. Falls Sie den Fragebogen aus computertechnischen Gründen nicht ausfüllen können, dann versuchen Sie es mit einem anderen Browser oder nutzen Sie eine Software wie Adobe oder Foxit Reader.
Sie können den Fragebogen natürlich auch in unserer Praxis ausfüllen, dann möchten wir Sie bitten 30 Minuten vor Ihrem Termin in unsere Praxis zu kommen.

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